Contoh Surat Keterangan Ganti Nama Ijazah
Contoh Surat Keterangan Ganti Nama Ijazah. Contoh surat keterangan ini merupakan surat yang terbitkan untuk menerangkan bahwa seorang siswa/ siswi telah berganti nama atau identitas secara resmi pada lembaga terkait.
Berikut adalah contoh surat keterangan ganti nama pada ijazah seorang siswa pada jenjang sekolah SMP, adapun jika jenjangnya berbeda tinggal disesuaikan saja.
KOP SEKOLAH------------------------------SURAT KETERANGAN GANTI NAMA IJAZAH SMPNomor : ... /.../ 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri 2 ... Kabupaten ... , Provinsi ... menerangkan bahwa :
Ijazah / STTB nomor seri : No. .......................Atas nama : SRI KARTINITempat dan tanggal lahir : ........... , ................. , 10 Februari 1980Nama orang tua : ...............N I S : ...............Tahun pelajaran : 1995 / 1996Bahwa1. Berdasarkan Dokumen Penetapan dari Pengadilan Negeri .................. Kab................ Nomor : ............ , tanggal 09 Juni 2015, tentang Permohonan Perubahan Nama dan Tanggal Kelahiran atas nama SRI KARTINI.2. Kutipan Akta Kelahiran Nomor : ................... , tanggal 20 Juni 2015, atas namaATINING IGUH HARMINTEN.
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, berdasarkan data di atas serta bukti yang ada, bahwa yang bersangkutan telah melakukan ganti Nama dan Tanggal Kelahiran sbb :NAMA DAN TANGGAL LAHIR SETELAH DIGANTINama : ATINING IGUH HARMINTENTempat Tgl. Lahir : ................... , 10 AGUSTUS 1980NAMA DAN TANGGAL LAHIR SEBELUM DIGANTINama : SRI KARTINITempat Tgl. Lahir : ............... , 10 FEBRUARI 1980
Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah /STTB yang ada.Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...., ... Juni 2015KEPALA SMP NEGERI 2 ..........KABUPATEN ...............................................................Pembina, IV/aNIP. .............................................Mengetahui ;KEPALA DINAS PENDIDIKANKABUPATEN ............................................................Pembina Utama Muda, IV/cNIP. .....................................
Demikianlah Contoh Surat Keterangan Ganti Nama Ijazah diatas, semoga bisa membantu anda yang sedang mencarinya. Terimakasih.
Assalamualaikum..
ReplyDeleteWa alaikumsalam
DeleteAssalaammu'alaikum. Surat keterangan dikeluarkan sekolah atau kemendikbud (Provinsi)?
ReplyDelete