Contoh Surat Keterangan Ganti Nama Ijazah

contoh surat keterangan ganti nama ijazah sd, smp, sma 2017

Contoh Surat Keterangan Ganti Nama Ijazah. Contoh surat keterangan ini merupakan surat yang terbitkan untuk menerangkan bahwa seorang siswa/ siswi telah berganti nama atau identitas secara resmi pada lembaga terkait.

Berikut adalah contoh surat keterangan ganti nama pada ijazah seorang siswa pada jenjang sekolah SMP, adapun jika jenjangnya berbeda tinggal disesuaikan saja.
KOP SEKOLAH
------------------------------
SURAT KETERANGAN GANTI NAMA IJAZAH SMP
Nomor :  ... /.../ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri 2 ... Kabupaten ... , Provinsi ... menerangkan bahwa :
Ijazah / STTB nomor seri : No. .......................
Atas nama : SRI KARTINI
Tempat dan tanggal lahir : ........... , ................. , 10 Februari 1980
Nama orang tua : ...............
N I S : ...............
Tahun pelajaran : 1995 / 1996

Bahwa
1. Berdasarkan Dokumen Penetapan dari Pengadilan Negeri ..................  Kab................ Nomor : ............ , tanggal 09 Juni 2015, tentang Permohonan Perubahan Nama dan Tanggal Kelahiran atas nama  SRI KARTINI.
2. Kutipan Akta Kelahiran Nomor : ................... , tanggal 20 Juni 2015, atas nama
ATINING IGUH HARMINTEN.
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, berdasarkan data di atas serta bukti yang ada, bahwa yang bersangkutan telah  melakukan ganti Nama dan Tanggal Kelahiran sbb :
NAMA DAN TANGGAL LAHIR  SETELAH DIGANTI
Nama : ATINING IGUH HARMINTEN
Tempat Tgl. Lahir : ................... , 10 AGUSTUS 1980
NAMA DAN TANGGAL LAHIR SEBELUM DIGANTI
Nama : SRI KARTINI
Tempat Tgl. Lahir : ............... , 10 FEBRUARI  1980
Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah /STTB yang ada.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
     ..., ... Juni 2015
     KEPALA SMP NEGERI 2 ..........
     KABUPATEN ............

     ...................................................
     Pembina, IV/a
     NIP. .............................................

Mengetahui ;
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN ........................
....................................
Pembina Utama Muda, IV/c
NIP.  .....................................

Demikianlah Contoh Surat Keterangan Ganti Nama Ijazah diatas, semoga bisa membantu anda yang sedang mencarinya. Terimakasih.

Comments

Post a Comment

Popular posts from this blog

Fragmented Model ( Model Penggalan )

Pembentukan Sel Sperma dan Ovum